ผู้เดินทาง ThaiOther nationalities
คำนำหน้าชื่อ* ---MasterMissMr.Mrs.Ms.
ชื่อ*

นามสกุล*
วัน/เดือน/ปี เกิด *
วัน *---12345678910111213141516171819202122232425262728293031
เดือน *---มกราคมกุมภาพันธ์มีนาคมเมษายนพฤษภาคมมิถุนายนกรกฎาคมสิงหาคมกันยายนตุลาคมพฤศจิกายนธันวาคม
ปี *---25612560255925582557255625552554255325522551255025492548254725462545254425432542254125402539253825372536253525342533253225312530252925282527252625252524252325222521252025192518251725162515251425132512251125102509250825072506250525042503250225012500249924982497249624952494249324922491249024892488248724862485248424832482248124802479247824772476247524742473247224712470

หมายเลขหนังสือเดินทาง*

ที่อยู่ปัจจุบัน

ที่อยู่*
จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน

เหมือนที่อยู่ปัจจุบันไม่เหมือนที่อยู่ปัจจุบัน

ข้อมูลในการติดต่อ

เบอร์โทรศัพท์
เบอร์โทรศัพท์มือถือ*
อีเมล์*

โดยในขั้นตอนต่อไปก่อนถึงการชำระเงิน ทางบริษัทฯ จะส่งข้อความไปยังอีเมลล์ที่ท่านได้ระบุไว้ เพื่อให้ท่านคลิ๊กยืนยัน เพื่อระบุตัวตนในการทำประกันการเดินทาง ทั้งนี้ เพื่อให้เป็นไปตามวิธีการปฎิบัติในกระบวนการเสนอขายกรมธรรม์ประกันภัย ผ่านช่องทางอิเล็คทรอนิกส์ ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ต้องการออกใบเสร็จในนามนิติบุคคล

(กรณีผู้เดินทางเกิน 1 ท่าน จะไม่สามารถออกใบเสร็จในนามนิติบุคคลได้)

ท่านทราบและยอมรับนโยบายความเป็นส่วนตัว

ข้อมูลของผู้รับผลประโยชน์

ชื่อผู้รับผลประโยชน์
ความสัมพันธ์ ทายาทโดยธรรมบิดา/มารดาพี่/น้องสามี/ภรรยาบุตรบริษัทอื่นๆ
ที่อยู่
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์มือถือ